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Cuotas moderadoras y copagos

Cuotas Moderadoras

Las Cuotas Moderadoras para afiliados al Plan Complementario son preferenciales.

El valor de estas cuotas varía de acuerdo con el servicio solicitado y el estrato de afiliación de cada usuario. Se aplican tanto a cotizantes como beneficiarios, al recibir los servicios de:

Consulta externa

Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.

Laboratorio clínico (Cotizante no paga)

Imagenología simple (Cotizante no paga)

Atención en el servicio de urgencias cuando esta no sea considerada una urgencia vital.

Cuotas moderadoras Plan Complementario 2019

* No aplica para los usuarios que cuentan con anexo de cuotas moderadoras.

Nota: La no cancelación de los pagos moderadores no puede ser barrera de acceso al servicio de salud (Resolución 4343 de 2012, artículo 4, numeral 4.1)

* El Ministerio de Salud y Protección Social, en concordancia con las leyes especiales en materia de Salud, ha definido unos grupos específicos de población que se exceptúan del pago de cuotas moderadoras y copagos y las condiciones para aplicación de dichas excepciones, información que puede consultar en el documento anexo Circular 0016 del 22 de marzo de 2014 expedida por el Ministerio, válido a nivel nacional.

Circular 0016 de 2014-MSPS-Exención Cuotas Moderadoras y Copagos

Copagos

Tus beneficiarios no pagan copago por hospitalización o cirugía. En exámenes especializados tenemos un tope.

Para tus beneficiarios al Plan Beneficios en Salud (PBS), no debes realizar copagos por hospitalización, atención del parto ni cirugía, siempre y cuando dichas atenciones no sean preexistentes o se deriven de estas.

Los demás servicios para los que la Ley contempla la aplicación de dichos pagos (Art. 9 y 10 Acuerdo 260 de 2004), los debes realizar teniendo en cuenta los siguientes porcentajes:

Periodos mínimos de cotización y exclusiones del Plan Complementario Especial

Periodos mínimos de cotización

Periodos mínimos de cotización del Plan Complementario Especial:

Atención inicial y estabilización de urgencias. Cobertura económica ilimitada. Atención a partir del inicio de la vigencia del contrato.

Maternidad. Parto normal Cesárea Cobertura ilimitada. Periodo de carencia de 8 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 10 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Tratamiento con psicoterapia individual. Hasta 40 sesiones. Atención a partir del inicio de la vigencia de contrato.

Tratamiento de enfermedades terminales en unidad de cuidado intermedio. periodo de carencia para afiliados con tarifas colectivas de 5 meses y para afiliaciones con tarifas individuales de 7 meses.

En caso de requerirse valoración de 2 o más médicos de diferentes especialidades, se reconocerá previa autorización de Compensar; Habitación

Hospitalaria: cobertura económica ilimitada hasta 60 días acumulables al año. Servicios clínicos hospitalarios: estos servicios están limitados a la estancia en condiciones diferenciales de comodidad y hotelería. Los insumos, apoyos y procedimientos terapéuticos, medicamentos, elementos de ortesis, prótesis y similares, ayudas diagnósticas y demás tecnologías en salud que se empleen en las atenciones clínicas hospitalarias, serán las aprobadas para el año de expedición de la Resolución 0271 de 1995, con la cual se aprueba el presente Plan Complementario Especial.

Tratamiento hospitalario psiquiátrico: cobertura por evento máximo 5 días sin que exceda de 30 días al año, no acumulables año a año. Periodo de carencia de 6 meses a partir de la iniciación de la vigencia del contrato para tarifas colectivas y de 8 meses en afiliaciones con tarifas individuales.

Enfermedades de alto costo (Nivel IV) Periodo de Carencia de 11 meses.

Medios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica: I y II nivel: atención a partir del inicio de la vigencia del contrato III y IV nivel: periodo de carencia para afiliaciones con tarifas colectivas será 5 meses y para afiliaciones con tarifas individuales 7 meses.

Controles prenatales y curso psicofísico: atención a partir del inicio de la vigencia del contrato.

Tratamiento de enfermedades terminales a través de cuidados en casa: periodo de carencia de 5 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 7 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Tratamiento para paciente internado en unidad de cuidados intensivos con estancias menores de 5 días: periodo de carencia de 6 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 8 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el cáncer: periodo de carencia de 11 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 13 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Riñón artificial y diálisis peritoneal en forma ambulatoria para el tratamiento de insuficiencia renal reversible: periodo de carencia de 11 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 13 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Tratamiento quirúrgico para el paciente con trauma mayor: periodo de carencia de 11 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 13 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Tratamiento para el paciente internado en UCI y/o intermedios con estancias superior a 5 días: periodo de carencia de 11 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 13 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y sistema nervioso central: periodo de carencia de 11 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 13 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Reemplazos articulares: periodos de carencia de 11 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 13 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Tratamiento del gran quemado: periodos de carencia de 11 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 13 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Tratamiento de enfermedades que requieren manejo quirúrgico del grupo 8 y superiores, según el Plan Obligatorio de Salud: periodo de carencia de 6 meses para afiliaciones con tarifas colectivas y 8 meses para afiliaciones con tarifas individuales.

Inclusión automática del recién nacido: Incluye los costos de los servicios neonatales médicos y hospitalarios hasta 30 días contados a partir del nacimiento excluidas malformaciones y/o anomalías congénitas y las cirugías. No obstante la inclusión automática, debe solicitarse la inclusión formal al Plan Complementario Especial, si se desea continuar el amparo del recién nacido. Si la inclusión formal es dentro de los primeros 30 días, el recién nacido se beneficiará de la cobertura de la madre, dada su antigüedad en el Plan Complementario Especial. Si la inclusión formal es solicitada después de los primeros 30 días posteriores al nacimiento, tendrá los beneficios como nuevo usuario, de acuerdo a lo estipulado en el contrato.

Exclusiones

Exclusiones Plan Complementario Especial

Compensar Entidad Promotora de Salud no asumirá el costo de los servicios médicos y complementarios prestados a un usuario, así sean brindados por IPS inscritas, en los siguientes casos:

Tratamiento para malformaciones y/o anomalías congénitas y sus secuelas.

Enfermedades o malformaciones preexistentes.

Cirugía estética o cosmética, así como cirugía plástica no reconstructiva o funcional.

Hospitalización para la práctica exclusiva o de chequeos médicos ejecutivos o similares.

Enfermedades o accidentes, causados bajo el efecto del alcohol o drogas no prescritas médicamente.

Lesiones debidas a locura o estado de demencia, causados bajo condición de enajenación mental.

Tratamiento de enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana “VIH”, o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. “SIDA” así como las secuelas o recidivas de estas.

Enfermedades o accidentes producidos por catástrofes, terremotos, guerras, huelgas, secuestro o conmoción de orden público.

Lesiones por intento de suicidio, así como curas de reposo o tratamiento hospitalario para enfermedades nerviosas o mentales crónicas. Se excluye también el psicoanálisis.

Accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales.

Lesiones provenientes de la práctica de deportes o actividades de alta peligrosidad como, por ejemplo: automovilismo competitivo, boxeo, caza, toreo, lucha libre, vuelo de cometas, paracaidismo, escalamiento de roca, rafting, entre otros.

Suministro de elementos tales como: marcapasos, válvulas, bragueros, lentes, muletas, aparatos o equipos ortopédicos, prótesis de cualquier clase, órganos para trasplantes, medicamentos para tratamiento ambulatorio.

En odontología: ortodoncia, rehabilitación, implantología, prótesis, periodoncia.

Estudio y tratamiento de fertilización, esterilización e inseminación artificial.

Lesiones ocasionadas en servicio militar o por prácticas militares.

Chequeos médicos solicitados para la práctica de deportes.

Tratamientos o procedimientos correctivos de afecciones originadas por defectos de refracción visual y suministro de anteojos y lentes, así como corrección mediante tratamiento médico o quirúrgico de astigmatismo, miopía o hipermetropía

Estudios genéticos para determinar paternidad.

Estados comatosos irreversibles.

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas no ordenadas por médicos inscritos en Compensar Entidad Promotora de Salud, salvo en los casos de urgencia.

Alimentación parenteral.

Tratamiento para insuficiencia renal crónica no reversible.

Trasplante de órganos.

Las demás previstas en la Resolución 0271 de 28 de abril de 1995.

Las demás previstas en la resolución 5267 de 2017, Por la cual se adopta el listado de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.

La posterior verificación de derechos a través de la línea de la Central de Acompañamiento al Prestador dará lugar a la autorización de los servicios a través del Plan Complementario, de lo contrario los pacientes deberán ser remitidos a su Red del Plan Obligatorio de Salud.

De igual forma lo anterior no aplica en caso vital de urgencias donde exista una alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa, con diversos grados de severidad que comprometan la vida o la funcionalidad de la persona, y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias criticas presentes o futuras. En este caso es deber de la Institución hospitalaria la atención inicial de urgencias y de la estabilización del paciente para su posterior remisión sí aplica o su tratamiento médico o quirúrgico a las tarifas acordadas para el Plan de Beneficios de salud.

Para otros servicios como incapacidades, reembolsos y servicios no incluidos en el Plan, consulta con tu asesor.

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